[讨论]兔美酱的保险知识小课堂特别篇-关于重疾险规范修改你所需要了解的几件事

[quote]阔别13年之久，保险行业这几天又搞出了个“大新闻”。
对重疾险有过了解的朋友应该都知道，在2007年，保险行业协会和医师协会联合发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，对重疾险中的前25种重疾，统一病种和定义，也就是说，我们选择任何一款带有这25个病种的重疾险(目前在售重疾险，99.9%都包含有这25个病种)，理赔条件都是一样的(个别病种可规定适用年龄)。
13年过去了，随着医疗手段的不断提升，临床标准也在同步发展，这25个病种定义逐渐落后于时代的进步，呼吁修改病种定义的声音也越来越大，现在终于到了靴子即将落地的时刻。3月31日，中国保险行业协会发布了《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版(征求意见稿)》。[/quote]下面就让我们来一探征求意见稿的究竟吧：

[quote]此次的调整的主要集中在病种范围和病种定义上，同时也对一些非病种相关条款进行了调整。
07版的规定重疾有25种，此次征求意见稿中，增加了3种规定重疾，以及3种规定轻症(目前规范中对轻症没有硬性要求)。而病种定义的变动，部分病种要求更严格，部分病种要求更宽松，还有一部分病种的定义更加明确。[/quote]

一、原有重疾定义变化：

[quote]因为篇幅的原因，本文就不把所有25种重疾的变化都一一进行列举，着重讨论前六种也是理赔最多的六种疾病的定义变化。本文最后会附上保险协会征求意见稿的链接，有兴趣的朋友可以自行查阅全文。[/quote][quote]

1.恶性肿瘤

恶性肿瘤作为目前重疾险里理赔率最高的疾病，综合各家公司的理赔报告，大概占重疾总体赔付比例的60%-70%。
恶性肿瘤是本次征求意见稿中改变最多的病种，由原本的单一重疾变成了重疾+轻症的模式(严重恶性肿瘤+轻度恶性肿瘤)
由于引入ICD-O-3的肿瘤形态学标准，恶性肿瘤的理赔门槛总体来说是提高了的。其中最重要的是将TNM 分期为期或更轻分期的甲状腺癌从重大疾病中移出，放入新增加的轻度恶性肿瘤当中。TNM 分期为期或更轻分期的甲状腺癌大概占到甲状腺癌的75%-90%，也是甲状腺癌中预后较好的类型，而从各家公司的理赔报告来看，甲状腺癌目前基本可以称作是恶性肿瘤理赔中最高发的癌症，经过此次规范的修改，保险公司应该能够松一口气。
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2.急性心梗

急性心梗和恶性肿瘤一样，在此次征求意见稿中，也由原本的单一重疾变成了重疾+轻症的模式(较重急性心肌梗死+较轻急性心肌梗死)，目前的急性心梗要求达到四项条件中的三项即可达成赔付，而在本次征求意见稿中，新的较重急性心肌梗死理赔需要符合“肌酸激酶同工酶(CK-MB)或肌钙蛋白(cTn)升高和/或降低的动态变化，至少一次达到或超过心肌梗死的临床诊断标准”，并且需要证实存在冠状动脉血栓。
除此之外，还需满足心肌标志物，影像学检查结果、左室射血分数、室性心动过速等要求。
新标准对于老标准而言，可以说略微增加了理赔的门槛。
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3.脑中风后遗症

脑中风后遗症和前两个病种类似， 在此次征求意见稿中，也由原本的单一重疾变成了重疾+轻症的模式(严重脑中风后遗症+轻度脑中风后遗症)。
该定义的主要变化是将老版的“咀嚼吞咽能力完全丧失”修改为“严重咀嚼吞咽功能障碍且已经留置胃管 90 天(含)以上”，相对来说定义更加明确。
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4.重大器官移植术或造血干细胞移植术

该病种的定义在征求意见稿中比以前更加宽松，重大器官移植术中包含了小肠的异体移植，并且对于造血干细胞不再限制必须是异体移植才能够赔付。
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5.冠状动脉搭桥术

冠状动脉搭桥术这个病种曾经引起不少争议，在数年前有消费者投保了某家公司的重疾险，因冠心病实施了冠状动脉介入术(支架植入手术)后向保险公司索赔，保险公司以没有进行开胸手术为由进行了拒赔，而且该消费者投保的重疾险中不包含轻症责任(冠状动脉介入术绝大部分都在轻症病种中)，最后还闹上了新闻。
在征求意见稿中明确规定：不再要求开胸手术，使用更先进的微创手术或其他形式进行切开心包的手术即属于理赔定义。[img]https://img.nga.178.com/attachments/mon_202004/05/jmQ5-kkh9ZbT3cS140-ky.jpg.medium.jpg[/img]
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6.终末期肾病

在征求意见稿中，该病种改名为严重慢性肾脏病，该病种定义的主要变化是明确了规律性透析的要求：“每周血液透析，或每天腹膜透析”，相对来说对比旧规定会略微严格一点。
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二、新增三种重疾

[quote]在征求意见稿中，新增了三个强制要求的重疾病种，分别是：

• 严重慢性呼吸功能衰竭
• 严重克罗恩病
• 严重溃疡性结肠炎

这三种重疾虽然不是目前规范中强制要求的病种，但其实各家公司的重疾险里都包含这3种疾病。
经过对比后发现，除了严重慢性呼吸功能衰竭与现行保险公司自拟条款有部分出入外，严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎这两个病种的定义基本和现行保险公司自拟条款一模一样。因此，强制新增的三种重疾意义有限。[img]https://img.nga.178.com/attachments/mon_202004/05/jmQ5-16qnZhT3cS140-wp.jpg.medium.jpg[/img]
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三、新增三种轻症

[quote]在征求意见稿中，除了新增3种新的重疾外，还额外新增了3种新的轻症，也就是上文提到的：

• 轻度恶性肿瘤
• 较轻急性心肌梗死
• 轻微脑中风后遗症

这3个强制增加的3 个轻症，其实和上文的3个新增重疾一样，在目前各家保险公司的轻症病种里都有囊括。

• 旧版极早期的恶性肿瘤或恶性病变对应新版的轻度恶性肿瘤，但是在轻度恶性肿瘤的定义中，直接将原位癌提出保障范围，属于一大退步，也就是说在新标准中，原位癌将无法得到任何赔付(不排除保险公司骚操作给原位癌重新设立一个病种)[img]https://img.nga.178.com/attachments/mon_202004/05/jmQ5-j5ulZqT3cS140-yy.jpg.medium.jpg[/img]
• 较轻急性心肌梗死的定义和重疾里的较重急性心肌梗死比较类似，需要满足一系列的检查数据才能得到赔付，旧版不典型心梗定义中的临床表现：如急性胸痛已经不在新定义的赔付要求中。[img]https://img.nga.178.com/attachments/mon_202004/05/jmQ5-di1kZhT3cS140-xz.jpg.medium.jpg[/img]
• 旧版轻度脑中风后遗症由于各家公司的条款不统一，但是以目前的主流条款而言，新版定义和旧版定义之间基本类似。[img]https://img.nga.178.com/attachments/mon_202004/05/jmQ5-fihgK2pT3cS140-cn.jpg.medium.jpg[/img]

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四、非病种定义方面的变化

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• 此次征求意见稿中，有一个条款变化最让我大跌眼镜：“保险公司设计重大疾病保险产品时，所包含的本规范中的轻度疾病的保险金额应不高于所包含的本规范中的重度疾病保险金额的20%。”这个条款针对新增的3种轻症，但是把赔付比例限制为最多20%，仿佛一下子让重疾险至少回到3年前，现有重疾险产品轻症的赔付比例，30%起步是基本，45%甚至更高的产品也越来越多，新规定将这三种规定轻症赔付比例限制在20%，让我难理解其中的用意，希望未来保险公司能靠一些骚操作来维持现有的赔付率，给消费者带来更多的好处。
• “保险公司可以在其重大疾病保险产品中增加本规范疾病范围以外的其它疾病，但在同一重大疾病保险产品中不得含有保障范围高度重叠的疾病。如果新增疾病发病率极低，需在疾病名称中增加标注向消费者予以提示。具体要求以保险行业疾病管理办公室另行规定为准。”简单的说，不许将保障范围类似的疾病拆成n个凑病种数量，罕见病需要明确标注，所以我认为未来的重疾病种数可能会降低，这并不是坏处，反而是更加规范。
• “建立行业疾病定义长效管理机制管理，研究重大疾病保险相关疾病医疗实践的进展情况，原则上至少每5年对疾病定义及规范进行全面评估，视评估结果决定是否开展修订工作。”在本次的征求意见稿中，明确提出5年就会对疾病定义进行全面评估，我相信重疾险的病种定义一定会越来越符合医学手段和临床标准的要求。

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五.总结

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• 已经买了重疾险的消费者需要调整吗？
  已有重疾险的消费者无需特地更换。新老标准之间很难说谁更好(这里的更好指的是消费者的赔付期望值，不是指条款规范)。
• 已有保单是否会收到影响？
  不会受到影响，如甲状腺癌依然会按照重疾标准进行赔付。
• 重疾险是否会降价？
  根据保监会公众号的推文，目前并没有明显证据支持费率会有所降低。
• 我想投保重疾险，是现在买还是等新规落地后买？
  根据自己的需求来，不要被“停售”绑架，也无需过分纠结该下手就下手，如果实在拿不准可以分批购买。

[/quote]以上就是本文的全部内容，由于征求意见稿的内容很有可能发生变化，所以一切以最终定稿为准。

附：[url=http://www.iachina.cn/art/2020/3/31/art_22_104440.html]中国保险行业协会就《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版(征求意见稿)》向行业征求意见并就相关问题答记者问[/url]