[科普知识]MYAO猫病特辑 | 肥厚性心肌病

什么是肥厚性心肌病

[quote]肥厚性心肌病(Hypertrophic cardiomyopathy，HCM)是猫咪最常发的心脏病，常发生于中青年猫咪，公猫发病率高于母猫。主要发生在左心室，表现为乳头肌、室中隔或心室壁发生对称或不对称的向心性肥大，心室腔变得越来越小。猫的HCM表型与人类的HCM表型非常相似，但疾病发展的时间比人类更短。
猫咪发生肥厚性心肌病时，心肌细胞扩大，导致心室壁(通常是左心室)增厚，同时伴有舒张功能障碍和心律失常。心室的大小可能会保持正常，但增厚会阻止血流出心室，这种情况叫做梗阻性肥厚性心肌病。有时，增厚的心肌并不能阻断左心室的血流，这种情况叫做非梗阻性肥厚性心肌病。整个心室可能增厚，或增厚可能只发生在心脏底部，右心室也可能受到影响。梗阻性肥厚性心肌病67%的患猫同时存在二尖瓣收缩期前向运动(SAM，二尖瓣前叶在收缩末期会碰到室中隔，造成左心室出口通道部分阻塞)和功能性的主动脉瓣下狭窄，增加了心室壁的压力和心肌的耗氧，加重了心肌的缺血。
另外，乳头肌方向异常和其他不明原因可能会导致二尖瓣收缩期向前运动和二尖瓣闭锁不全。
心肌肥大发生后，左心室变小，腔室硬度增加，血流受阻，可能导致心肌缺血、细胞死亡，并造成纤维化。心脏每次泵出的血量变少，为了保持循环系统的血液供给，心脏会产生代偿做工，心跳加速，以泵血次数增加来弥补单次泵血量不足的问题。但是，心脏跳动加快，并不是好事，会提高心室和肺血管的血压，受损的心肌细胞也会发生变化，进而扰乱心脏的电信号，导致心律失常，最终导致充血性心衰。心肌肥厚会随着时间继续发展，左心房会膨胀、收缩力下降。还有一种现象叫心肌重塑，也是心肌肥厚发展过程中可能出现的，原因是意外发生心肌梗死，造成部分心肌组织被摧毁。
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肥厚性心肌病的原因

[quote]肥厚性心肌病的原因首先是遗传，缅因、波斯、美短、挪威森林猫、英短高发，已有研究证明缅因和布偶猫的肥厚性心肌病和MyBPC3基因突变有关。但田园猫的肥厚性心肌病几率也很高，并且原因未知。其次是因为年龄增长、高血压、甲亢、生长激素过多等原因，导致心脏发生容积或压力过负荷，为了维持正常的功能，心肌重塑(心肌细胞流失、不适当的过度增长等)，也会造成肥厚性心肌病。
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肥厚性心肌病的表现]

[quote]肥厚性心肌病的猫咪，如果病情轻微，可能完全没有症状，也可能会出现严重的症状和并发症，如：
胸痛(通常在运动或体力活动时发生，但也可在休息或饭后发生)
呼吸急促、胸闷气短(呼吸困难，运动不耐受，尤其在运动中或劳累时)
嗜睡、食欲不振
晕厥(由不规则的心律、运动中血管的异常反应或找不到病因引起)
心律不齐引起的心悸，如心房颤动或室性心动过速
后腿或前腿轻瘫(主动脉血栓栓塞引起)
肥厚性心肌病的猫咪可能猝死，并且和疾病的严重程度无关。
并且，肥厚性心肌病的症状会随着心脏功能的恶化而恶化。
如果出现心衰，还会有胸水和肺水肿。
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关于动脉血栓

[quote]动脉血栓(Feline Arterial ThromboEmbolism)与左心房的增大有关，有70-72%的血栓病例左心房都有严重的增大，突发性、动物比较痛苦，死亡率非常高。肥厚性心肌病的猫咪，可能会在左心房或左心耳形成血栓，随着血液流动进入左心室，并由左心室泵入主动脉进入体循环，在血管的狭窄处栓塞，一般都是在主动脉三根分叉部。血栓的表现依赖于血栓栓子所在的位置，如果血栓很大，存在于左心房或者左心室，这个血栓大概率不会致死，因为它进不到动脉去，但是这时候猫咪血管内一定会有其他游离的血栓碎片，这些致死。如果在腹主动脉远端的血栓，会造成后腿血流受阻，导致突然瘫痪，以及后爪肉垫苍白或发绀(5P低温、无脉搏、麻痹、疼痛、苍白或发绀)。如果是臂动脉血栓，会导致前肢问题。严重病例可能会引发全身性的血栓栓塞。
血栓如果在症状出现48小时内治疗，会有43%预后良好。50%以上死于代谢性酸中毒、高血钾、顽固性心衰、致死性心律失常、DIC。治疗方式主要采用阿司匹林、华法林(副作用更严重)、波立维(氯吡格雷)。
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猫咪心脏病要做什么检查

[quote]肥厚性心肌病的猫咪可能完全没有症状，哪怕中度的左心室增厚，也可能完全没有症状，但是很多会忽然猝死，因此，每年进行心脏检查至关重要。

心脏病的临床检查：
病史及体格检查：尤其是家族病史与猫咪的症状
听诊：主要是听猫咪的心杂音，听诊可能发现奔马律或收缩期心杂音。

实验室检查：CBC、生化(肝肾功能和代谢水平、总T4、可的松水平)、心脏利钠肽NT-proBNP(BNP是心肌释放的一种激素，是心衰的定量标志物，我们检查的NT-proBNP是BNP的前体，心肌损伤时血NT-proBNP水平显著升高。小于100pmol/L是正常的，100-200pmol/L是灰色地带，大于270pmol/L表明可能有心肌病。心脏利钠肽的测试主要是测定无，而不是测定有。)

血压：高血压会导致眼睛、肾、心脏、脑等器官损伤及功能丧失；低血压表明组织灌注不足和缺氧，也可导致肾脏、脑、心脏等功能丧失。长期高血压对于心脏的表现有：左心室肥厚、舒张功能失常、主动脉扩张、充血性心衰。

X线片：对猫来说胸腔X光看心脏，没有太大的意义，因为猫咪的肥厚性心肌病是向心性的，从心脏的外轮廓来看一般不会出现明显的增大，猫咪心脏有问题在X光上体现为正常或心形心脏，但是心形心脏的猫咪有很多也是正常的。不过，X光可以判断有无肺水肿、胸水、肺动静脉扩大等问题。

心电图：分析心律失常的最优的方法，心脏病常伴发心律失常，心律失常是晕厥的原因之一，严重的心律失常会导致猝死。HCM猫咪一般出现窦性心动过速、室上性早搏综合征、传导阻滞(左前束阻滞)。

超声心动图：是确诊心脏病的金标准，可以检查出心脏内部结构的变化(腔室大小的变化，室中隔和心室壁完整性和厚度、瓣膜形态和运动状态)，可以评估心脏功能(心脏舒张和收缩情况、血流方向和流速测量)。

猫咪的肥厚性心肌病，发病的部位不同。可能发生在室中隔、乳头肌、心室壁等等，也可能出现对称性、非对称性的肥厚，因此在超声心动图上会有多种不同的表现。一般会发现猫咪左心房变大、左心室离心性肥大，二尖瓣小叶变厚，并有脱垂或者收缩期前移运动(SAM)，也可能出现腱索断裂。

一般认为，猫咪的左心室壁在舒张末期局部厚度 ≥ 6mm，定义为心肌肥厚。不均质的心肌回音性，与心肌局部纤维化有关(上图B和D)。以下是黄志强的心动超声报告，室中隔最大厚度已经达到了5.3mm，乳头肌也有增大。

彩色多普勒影像主要可以识别心脏的血液流动，是否发生扰流、阻塞、血液逆流等情况。当图像上出现混合在一起的颜色，就表明有异常。
M型超声心动图能比较明显的看出心脏各结构尺寸和运动位置的测量。以下是M型超声心动图的标准视角图。

呼吸计数：在家时，家长需要注意观察猫咪静息状态下的呼吸频率，一般小于30次/分钟是正常的。
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肥厚性心肌病的治疗

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猫咪的心脏病，除了由于牛磺酸缺乏导致的扩张型心肌病，其他均无有效的治疗方式。也就是说，没有任何药物可以改变猫咪的肥厚性心肌病，一切的治疗只是为了延缓心衰的进程和预防并发症(如血栓和猝死)，并提高猫咪的生活质量。当然，也有很多轻度至中度的肥厚性心肌病的猫咪，一生都不会恶化成更严重的疾病。

药物可以帮助放松心脏，减少阻塞的程度，使心脏泵出血液更有效。β-受体阻滞剂(阿替洛尔Atenolol、普萘洛尔，可降低心率和心肌耗氧，一般是无症状的HCM患猫使用，心衰患猫要避免使用)、钙通道阻滞剂(地尔硫卓Diltiazem，可减少水肿和心脏病厚度，增加心脏舒张，改善心肌灌注，但效果不太好)都是常用药物，如果猫咪有心律失常，医生可能会开一些药物来控制心率，并减少心律失常的发生。

注意要慎用利尿剂，这两种药不要使用：硝酸盐，会降低血压；地高辛，窦性心律不齐可用，会增加心脏收缩力。
非梗阻性HCM症状可用药物治疗。如果发生心力衰竭，治疗的目的是通过心力衰竭药物和饮食改变来控制它。

[quote]若发生充血性心衰，主要治疗方式是控制血管内容积，将肺水肿产生量和肾脏的排水量达到平衡，尽可能不危及呼吸和肾脏。心衰早期和中期应给予治疗心衰的药物(如呋塞米furosemide、ACEI、β-受体阻滞剂阿替洛尔或地尔硫卓等)，并限制猫咪运动和钠的摄入，同时要注意预防血栓(阿司匹林、氯吡格雷、低分子量肝素)。对于严重的急性充血性心衰，要注意供氧、限制猫咪的活动(笼养)、减少应激、胸腔穿刺(如果有胸水的话)、要增加药量并且给予其他利尿剂、血管扩张剂等(呋塞米、控制心率使用地尔硫卓/艾斯洛尔、硝酸甘油、支气管扩张使用氨茶碱、布托菲诺、乙酰丙嗪)，同时要注意监测呼吸速度、节律、动脉血压、肾功能、电解质等。[/quote]肥厚性心脏病的预后，一般取决于临床表征。如果发生了心衰竭，预后都较差。发生了主动脉栓塞，预后很差。如果出现了肺高血压，非常容易引起右心衰竭和肺水肿，平时需要控制猫咪的情绪，定期进行影像检查和生化检查。如果是轻度到中度心肌肥大，别的没症状，预后会好很多。但是无法彻底治愈，依然需要在日常养护、定期检查、营养补充等各个方面好好注意。
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肥厚性心肌病的养护

[quote]定期体检：猫咪肥厚性心肌病在X光中很难发现，一定要注意按时进行心脏超声的检查。由于肥厚性心肌病在猫咪中的发病率不低，建议每只猫咪每年体检都进行心脏超声的检查。如果已发现心肌肥大的趋势，建议每半年进行体检。如果已确诊心肌肥大，体检时间按肥大的程度，遵医嘱。
食物选择：注意低钠，主要是为了预防心衰。
营养补充：Omega 3：主要包括ALA(亚麻酸，植物来源)、EPA、DHA(动物来源)，选择动物来源的。但鱼油一般是粗制品，EPA和DHA含量不多，可以购买专门补充EPA和DHA的产品。
防止应激：应激是万恶之源！不要给猫咪太多压力。
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文章参考

[quote]部分参考书目：
1、Manual of Canine and Feline Cardiology 4e 犬猫心脏病学手册 第四版
2、小动物心脏门诊手册
3、Clinical Echocardiography of the Dog and Cat 犬猫临床心脏超音波
4、小动物心电图入门指南
5、Cardiorespiratory Diseases of the Dog and Cat 犬猫心肺疾病
6、Small Animal Cardiology 小动物心脏病
7、Cardiovascular Disease in Small Animal Medicine 小动物心血管病学
8、Textbook of Canine and Feline Cardiology ，Principles and Clinical Practice 2e 犬猫心脏病学原理与临床实践教材
9、Small Animal Cardiopulmonary Medicine Self-Assessment Color Review 小动物心肺医学自评
参考讲座：
1、曹燕：犬猫心脏病的诊断与治疗
2、张志红：如何发现心脏病
3、Frank Smith：心脏疾病的临床诊断
4、蔡志鸿：心脏超声诊断解密：定性与定量的评估
5、蔡志鸿：实用心脏超音波诊断技巧
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